Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu”
em Geriatria - CIAPE
2008
Profa. Adriana Keller Coelho
adrianakeller@terra.com.br
Nutrição para Idosos
Sinais de Risco para Desnutrição: Determine.
Reduced social contact
Involuntary weight loss or gain
Needs assistance in self care
Elders above the age of 80
Risco de morrer no Brasil por Desnutrição durante a velhice:
71% maior do que nos Estados Unidos da América do Norte 32,13% do
que na Costa Rica
Óbitos por desnutrição em idosos entre 1980 e 1997: 36.955 .
64,9% do total ) foram registrados na região sudeste.
OTERO e cols. Rev Saúde Pública. 2002; 36(2).
Desnutrição em Idosos no Brasil
IBRANUTRI (CORREIA et al., 1998; WAITZBERG et al., 2001), estudo
multicêntrico, realizado em 25 hospitais distribuídos em 12 estados
brasileiros e no Distrito Federal.
envolvidos, 1.440 (36%) tinham 60 anos ou mais de idade. Mediante a
Dos 4.000 pacientes hospitalizados
ANSG, 52,8% dos pacientes idosos foram associados à maior prevalência
de desnutrição, comparados com aqueles eutróficos (44,7%)
Cordeiro & Moreira (2003), que avaliaram o estado nutricional de 23
mulheres idosas hospitalizadas na cidade de Curitiba – Paraná com o
objetivo de analisar a eficácia e a praticidade do método de ANSG.
Encontraram 65% de desnutrição no grupo estudado ao considerarem o
IMC e 70% utilizando o método de ANSG.
Coelho et al. (2006), estudo transversal com 197 idosos em uma Unidade
de Geriatria em Belo Horizonte. A prevalência de desnutrição foi de 54,7%
segundo o IMC e ponto de corte do NSI e 29,7% segundo a WHO. A
presença de hipoalbuminemia, linfopenia e hipocolesterolemia indicou a
presença de desnutrição em 75,5%, 71,1% e 46,1% dos casos
respectivamente.
Possíveis causas das deficiências:
Fatores econômicos
Aspectos psicossociais
Saúde bucal
Uso de fármacos
Doenças crônicas
Desnutrição em Idosos no Mundo
Olmos et al. (2002), em estudo transversal, na Espanha, com 95 idosos
admitidos em um hospital geral, com o objetivo de conhecer a prevalência,
tipo e grau de desnutrição nesta população, utilizaram parâmetros
antropométricos, bioquímicos e imunológicos e detectaram alta prevalência
de DPC (78,9%) em diferentes graus
Mias et al. (2003) avaliaram 57 paciente idosos na Espanha e encontraram
que 89% dos pacientes estudados estavam desnutridos em diferentes
Asensio et al. (2004), em estudo prospectivo conduzido com idosos
admitidos em hospital universitário, em Madri, em 105 pacientes com 70
anos ou mais de idade, encontraram uma prevalência de desnutrição de
Martinez et al. (2004), na pesquisa transversal sobre prevalência e fatores
associados à desnutrição em 105 idosos hospitalizados em Madri, usaram
parâmetros antropométricos e bioquímicos e encontraram 51,7% de
prevalência de desnutrição
Ramos & Valverde (2005), em estudo transversal com 200 pacientes
idosos hospitalizados na Espanha, encontraram 50% de prevalência de
desnutrição, utilizando como critério de diagnóstico do estado nutricional o
1) Ausência de padronização:
Métodos de avaliação nutricional
Pontos de corte e referências
Estratos etários para idosos
2) Estudos nacionais e populacionais são escassos
Avaliação Clínica e Nutricional de Idosos
Obstáculos e Objetivos
Comportamento do Paciente
Auto Percepção da Saúde
Superestimam a saúde
Subestimam as doenças
Processo de envelhecimento ?
Comportamento da Doenças
Múltiplas patologias
Múltiplas queixas (QP ?)
O Ambiente e a Interação Profissional – Paciente
Relação de Confiança
Durante o Exame : - Ambiente sem ruídos
- Palavras claras
- Distância e Posição Adequada:
mímica facial; movimento dos lábios.
- Volume da voz.
- Iluminação adequada
- Permanecer ao lado do paciente
Estratégias para melhoria da relação Profissional-paciente:
1. Criar um ambiente favorável desde o início.
2. Tratar o paciente com respeito e consideração.
3. Cuidados com o paciente portador de déficit auditivo.
5. Cuidados com o paciente portador de déficit visual.
6. Dose o tempo para o exame de acordo com a gravidade do problema e a
tolerância do paciente.
7. Utilizar a equipe multidisciplinar, se esta estiver disponível.
8. Oferecer suporte ao cuidador.
Desafios da Geriatria
Prevenir, tratar e cuidar daqueles que constituem os problemas típicos das
pessoas de idade avançada, os chamados cinco is :
Instabilidade Postural
Incontinência
Insuficiência Cerebral
Alterações Fisiológicas do Envelhecimento Relacionadas à Alimentação
Redução na Sensação de Gosto, Cheiro, Visão, Audição e Tato
Hipogeusia / Disgeusia :
Neuropatias, IVAS, Drogas, Traumas, Menopausa,
Saúde Oral Precária
Diagnóstico: Avaliação das Queixas / Exame Oral / Função Olfatória
Tratamento: Zinco: 15 mg - 1 a 2 vezes/Dia / MSG / Flavors
Negligência com o Alimento e Hábito Alimentar
Perda do Apetite
Perda de Peso
1. Diminuição da Secreção Salivar
Sinais e Sintomas: Dificuldade de Mastigação e Deglutição
Substituição ou Redução do nível da Droga/ Drogas Alternativas
Deficiências Secretoras Basais: Pilocarpina 5 mg Oral 3 vezes/Dia
Doenças Auto-Imune: Prednisona 30 mg 4 vezes/Dia
Salivas Artificiais / Balas Duras sem Açúcar
Dietas com diferentes Texturas e Condimentos
Lavagens Bucais Freqüentes
2. Mastigação Dolorosa e Desagradável
Consumo de Alimentos mais Macios
Menor Quantidade Diária de Vit. A, C, Ác. Fólico e Fibras
Def. de Ác. Fólico , Ac. Ascórbico e Zinco:
Doença Periodontal - Avaliação Preventiva
3. Secreção Gástrica Diminuída
Ác. Clorídrico, Pepsina e Fator Intrínseco:
Hipocloridria: Diminui a Absorção de Cálcio e Ferro;
Crescimento bacteriano Excessivo:
Menor ação dos sais biliares
Má absorção de gorduras
Def. de Vit. B12: Anemia Perniciosa, Glossite, Transtornos Mentais, Diarréia,
Anorexia, Ataxia, etc.
4. Motilidade Intestinal Reduzida
Constipação Intestinal: Sensação de plenitude, dor abdominal difusa,
anorexia, pirose, flatulência, mau hálito, cefaléia, náuseas e vômitos.
Problema Real?
Avaliação: Completa: Início, presença de sangue nas fezes, antecedentes
cirúrgicos, perda de peso, mudanças recentes
no hábito alimentar
Atenção Especial: Fenolftaleína ( Sene -folha )
5. Mecanismo de Homeostase
Transtorno do mecanismo da resposta da sede
↓
pacientes idosos não solicitam líquidos
Componentes Essenciais da Avaliação Nutricional de Idosos
Peso Corporal:
Atual
Estimado
% Perda de Peso
% Segmento Corporal Amputado
Altura e Altura do Joelho
Índice de Massa Corporal
Circunferências: Braço e Panturrilha
Pregas Cutâneas: Tríceps e Subescapular
Circunferência Muscular do Braço
Pacientes parcialmente dependentes e dependentes
64, 19 + (0,04 x idade)
Mulheres = 84, 88 + (0,24 x idade)
Estatura (m)
–
–
( 2,02 x altura do joelho)
( 1,83 x altura do joelho)
Fonte: CHUMLEA (1985).
Peso (kg)
(0,98 x CP) + (1,16 x altura do joelho) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCS)
– 81,69
Mulheres = (1,27 x CP) + (0,87 x altura do joelho) + (0,998x CB) + (0,4x PCS)
– 62,35
Fonte: CHUMLEA (1989).
Índice de massa corporal (kg/m2)
OMS (WHO, 1995)
NUTRITION ... (1992)
< 18,5
18,5 − 24,99
> 24,99
< 22
22 − 27
> 27
Circunferência da Panturrilha
< 31 cm : marcador de desnutrição
COELHO et al, 2006, CHUMLEA et al., 1995; WHO, 1985
Circunferência da Panturrilha, Sarcopenia, e Capacidade Funcional
“condição
realizar
na
as
qual
a
tarefas
força
muscular
normais
é
insuficiente
associadas
estilo de vida independente”
perda involuntária de massa
decréscimo da força e resistência muscular
associa-se com a perda de independência
CHUMLEA et al., 1995; BAUMGARTNER et al., 1998; GURALNIK
et al., 2000; RIKKERT & RIGAUD, 2003; ROLLAND et al., 2003;
CHUMLEA & SUN, 2004
Associa-se com a incapacidade funcional e risco de quedas
ROLLAND et al., 2003; CHUMLEA et al., 1995; BAUMGARTNER et al., 1998
Utilização da Circunferência da Panturrilha na Identificação de Idosos em
Estudo transversal com 197 idosos admitidos em uma Unidade de Geriatria:
Prevalência de desnutrição foi de 54,7% segundo o IMC e ponto de corte
do NSI e 29,7% segundo a WHO.
Independente da classificação adotada para definir desnutrição: análise de
regressão logística ⇒ CP ≤ 31 cm foi identificada como um marcador de
desnutrição (p<0,0001).
Parâmetro antropométrico de fácil mensuração, não invasivo, rápido e
econômico e poderá ser utilizado como um marcador para identificar idosos
hospitalizados em risco nutricional que precisarão ser monitorados.
COELHO et al, 2006
Hemoglobina
Contagem Total de Linfócitos
Eletroforese de Proteínas
Colesterol Total e Frações
Provas Funcionais Renais
Parâmetros de interpretação da albumina e contagem total de linfócitos
Albumina (g/dL)
(Shronts, 1997)
Contagem total linfócitos (mm³)
(Kuczmarski & Kuczmarski, 1994)
Desnutrição moderada
3,5 – 5,0
2,8 – 3,5
2,1 – 2,7
< 2,1
> 1800
1200 – 1800
800 – 1199
< 800
Parâmetros de interpretação de colesterol total
<160 mg/dL : limítrofe
<130 mg/dL : marcador de desnutrição
(NUTRITION ..., 2002)
Combinação de Hipoalbuminemia e Hipocolesterolemia como preditores
precoces da Mortalidade de idosos
Sinais de uma nutrição deficiente
de
fase
aguda
mediada
por
citocinas
inflamação aguda ou crônica.
Mortalidade dentro de 1 ano
Indicadores de fragilidade
Determinantes biológicas
Investigação adicional
Conseqüências Clínicas dos Distúrbios Nutricionais
Sobrepeso e Obesidade
Hipertensão Arterial
Diabetes Mellitus
Coronariopatias
Prejuízo para a capacidade funcional
Baixo Peso e Desnutrição
Maior Risco de Infecções
Baixa Capacidade de Cicatrização
Menor Resposta às Terapêuticas Cirúrgica e Medicamentosas
Maior Tempo e Custo de Hospitalização
Prejuízo para a capacidade funcional
Componentes Relacionados com a Aptidão Física:
Capacidade cardiovascular
Condição muscular
Capacidade de flexibilidade
Composição corporal
Sobrepeso e Obesidade
• Impotência Funcional
• Presença de doenças
• Sinais e Sintomas
• Estado Funcional
• Estado Cognitivo
• Uso de Medicamentos
Uso de medicamentos
Maior risco de interações entre drogas e nutrientes:
- Aumento na proporção de tecido adiposo;
- Redução da massa corporal magra;
- Diminuição da massa celular hepática;
- Diminuição do fluxo sanguíneo; e
- Comprometimento da função renal.
• Medicamentos associados com anorexia e desnutrição :
- Antagonistas de H2
• Medicamentos que estimulam o apetite e levam ao ganho de peso:
- Antipsicóticos (risperidona, olanzapina)
- Drogas antidepressivas (amitriptilina)
- Anticonvulsivante (ácido valpróico)
• Mecanismos do Compromentimento Nutricional:
- Drogas que causam sonolência, náusea, tontura, ataxia, confusão, cefaléia,
fraqueza, tremor ou neuropatia periférica → interferem na capacidade ou no
desejo de se alimentar.
- Drogas podem afetar o sentido gustativo e olfatório
- Drogas anticolinérgicas → xerostomia
• Atenção às Alterações Secundárias à Desnutrição
↓
perda de massa muscular e diminuição das reservas protéicas viscerais podem
afetar a distribuição das drogas que se ligam à proteína(varfarina, fenitoína)
↓
idosos com níveis baixos de albumina (< 3.0 g/dL): Maiores riscos de efeitos
• Maior proporção de tecido adiposo em pacientes idosos
↓
Acúmulo de drogas lipossolúveis(benzodiazepínicos) :
Liberação prolongada e maior toxicidade
• Frente a qualidade dos alimentos:
quem compra / o que compra;
quem prepara / o que prepara.
• Frente a ingestão oral: -alimentos
quantidade,
consistência;
consumidos:
freqüência,
qualidade;
capacidade
horários
física
gasto
para
para
;
se
realizar
preferências.
alimentar
as
olfatório.
redução ou distorção do sentido gustativo e
dificuldade de ingestão (disfagia, recusa parcial
problemas gastrointestinais).
Informações obtidas → comparadas:
Informações anteriormente obtidas de ingestão do próprio
indivíduo;
Recomendações Dietéticas para o consumo de nutrientes;
Pirâmide dos Alimentos.
Frente as necessidades nutricionais:
a via oral usual exclusiva é suficiente para atingir esse critério?
torna-se necessário adaptação da dieta oral e/ou uso de
suplementos?
Protocolos de Avaliação Nutricional do Idoso
• Lista de Auto-Avaliação
Concebida para ser utilizada como a primeira ferramenta de intervenção
para o monitoramento nutricional;
Visa identificar idosos com problemas nutricionais ou estado nutricional
Próprio indivíduo ou o cuidador pode identificar os problemas nutricionais e
determinar o risco nutricional;
Pontuação › 6 indica → avaliação nutricional de Nível I.
• Avaliação Nutricional de Nível I
Contém questões sobre peso, altura, hábitos alimentares e estado
Deve ser administrado por profissionais da área de saúde;
Se for determinado que o paciente está com risco nutricional deve se fazer
a avaliação de nível II, associada com um exame clínico.
• Avaliação de Nível II
Objetivo: identificar indivíduos com alto risco nutricional, por meio de
história médica e dietética, dados antropométricos e laboratoriais.
Também se faz uma investigação minuciosa de hábitos alimentares,
condições de vida, saúde mental e capacidade funcional;
Inclui : indicadores antropométricos, exames bioquímicos, avaliação
cognitiva (Mini Exame do Estado Mental), avaliação do estado cognitivo
(Escala de Depressão Geriátrica, Índice de Depressão de Beck), uso
crônico de medicamentos e sinais clínicos de deficiências nutricionais
(alterações na pele, fraturas ou dor óssea, alterações no tecido oral).
Índice de Risco Nutricional (IRN)
Pode ser usado como uma alternativa ou em conjunto com a Lista de Auto-
Avaliação do NSI;
Inclui: dezesseis questões sobre de ingestão de alimentos, restrições
dietéticas, quadros mórbidos que afetam a ingestão de alimentos, doenças
associadas com a ingestão dos mesmos e mudanças significativas no
hábito alimentar e deve ser aplicado por profissionais da área de saúde;
Pontuação ≥ 7 → Risco nutricional, má saúde geral e necessitam de maior
uso de serviços de saúde → Avaliação Nutricional de Nível I
Mini Avaliação Nutricional
Perguntas simples : medidas antropométricas, informações dietéticas,
avaliação global e auto-percepção da saúde e nutrição, para serem
respondidas em menos de 10 minutos ;
A pontuação obtida permite identificar idosos com bom estado nutricional,
em risco nutricional e desnutridos.
Planejamento da Dieta . Componentes Dietéticos:
Energia - Harris- Benedict
Proteínas - 10 a 20% do VCT ou 0.8g/Kg Peso
Lipídeos - Até 30% do VCT. Sendo:
10% saturada;
10% monoinsaturada; e
10% poliinsaturada;
Colesterol dietético < 300mg/Dia
Carboidratos : 50 a 60% do total de energia.
Açúcar simples: 10% do VCT
Açúcar complexo: aporte integral.
Fibras: 20-30g/Dia
Considerações Especiais
Fibras Solúveis
- VO: 25% do total diário
NE: 6 - 14g/l
Fibras Insolúveis - porção remanescente
Oligossacarídeos - FOS - 3g/dia
Efeitos adversos do uso excessivo de fibras
Estado de hidratação normal ( assumindo função
renal e cardíacas normais ):
35 ml/Kg 18 - 55 anos
30 ml/Kg 55 - 65 anos
25 ml/Kg > 65 anos
1 ml/cal ingerida ( referente à fórmula enteral )
VITAMINAS e MINERAIS - Padrão Individual X RDA/ IDR
Intervenção Nutricional
Via Oral Exclusiva
Via Oral Suplementada
Via Oral Espessada
Via Oral + Via Enteral
Via Enteral Exclusiva
Avaliação do Cuidado Nutricional
Monitorização da ingestão alimentar e de fluidos;
Avaliação da ingesta atual frente ás metas estabelecidas;
Avaliação da adesão ao plano dietético proposto;
Monitorização Bioquímica;
Monitorização Antropométrica;
Monitorização Clínica.
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